С одной стороны, наука идет вперед семимильными шагами, с другой — летом все еще отключают горячую воду. Или вот медицина: где все те потрясающие открытия, о которых мы читаем? Может показаться, что в медицине толком ничего не меняется. Это парадокс часовой стрелки. Если на нее смотреть, кажется, что она стоит на месте, но стоит отвернуться…
Мы решили отвернуться на двадцать лет, вернее, сравнить состояние медицины миллениума с сегодняшней и посмотреть на десять самых главных изменений в деле лечения и спасения людей.
1. Доказательная медицина
Раньше казалось, что, если видишь эффект от лечения, значит, он есть. На самом деле это не совсем так. И врач, и пациент — это люди, эмоциональные и субъективные существа, которым нельзя просто так верить. Для более точного изучения действия медицинских методик (диагностики, лечения) были придуманы рандомизированные плацебо-контролируемые слепые исследования, когда врач и пациент не знают, чем именно проводится лечение. Это исключает множество субъективных факторов или заинтересованность.
Такие испытания (РКИ) стали платформой для новой медицины, основанной на доказательствах, а сами исследования, проведенные по определенным правилам, — этими самыми доказательствами.
Мы наконец-то стали отказываться от наблюдательной медицины по заветам древних греков и Гиппократа лично: «Вижу — работает, значит, эффективно». «Я вижу» теперь не доказательство. «Мне стало лучше» (мнение пациента) — тоже. «Мы сто лет так лечим, и всем помогает» — тем более. Теперь для того, чтобы признать метод или таблетку эффективной, надо прогнать их на тысячах, а лучше — на десятках тысяч людей, параллельно сравнив с плацебо. С начала тысячелетия такой подход стал стандартом во всех развитых странах (в России, к сожалению, доказательная медицина пока лишь тренд).
Хотя многие западные врачебные сообщества еще с 1980-х начали работать по указанным принципам, сам термин был предложен только в 1996 году учеными из Университета Макмастера (Торонто), которые сформировали первую рабочую группу (Evidence-based Medicine Working Group) и выпустили 25 руководств по чтению медицинской литературы, что можно считать становлением этого направления как нынешнего стандарта. В 2004 году вышла легендарная книга Триши Гринхальх «Основы доказательной медицины: Учебное пособие», которая распространила идеи медицины нового уровня до максимально широкой аудитории врачей по всему миру.
2. ВИЧ-коктейли
С момента обнаружения вируса иммунодефицита человека и до наших дней эта инфекция считается смертельной (в умах большинства людей). Но наука не стоит на месте. Под страшной аббревиатурой ВААРТ скрывается не менее тяжелая штука — высокоактивная антиретровирусная терапия, которая состоит из трех или четырех препаратов сразу.
Если в начале 2000-х жизнь с ВИЧ ограничивалась примерно сорока годами, то в последнее время продолжительность жизни таких пациентов в некоторых группах может достигать обычных 70–80 лет.
Исследование 2013 года показало, что с 2000 по 2007 год средняя продолжительности жизни при применении ВААРТ выросла с 36 лет до 51 года, а разрыв этого показателя с общим в популяции снизился с 23 лет до 8,5 года. Даже до нашего нового пенсионного возраста можно дожить!
3. МРТ
В 2003 году двое ученых получили Нобелевскую премию за открытия, касающиеся метода магнитно-резонансной томографии. Да, она уже тогда лет тридцать как существовала, но только в последние годы технология распространилась действительно широко, скоро томографы будут ставить чуть ли не на входе в больницах вместо металлодетекторов. Это позволяет даже рядовым пациентам изучить свое тело до миллиметров на предмет ранней и точной диагностики заболеваний.
Если в 1996 году количество томографов оценивалось в 10 тысяч на весь мир, то уже в 2013-м ОЭСР приводил такие цифры: от 10 до 47 сканеров на 1 миллион человек в развитых странах.
4. Таргетная терапия
Таргетная терапия, или молекулярно-прицельное лечение болезней, — одно из направлений медикаментозного лечения. Такое лечение воздействует только на строго определенные органы или даже отдельные ткани и группы клеток, не вызывая практически никаких изменений во всем остальном организме. То есть сводит к минимуму нежелательные явления и побочные эффекты, что нередко играет огромную роль в качестве лечения.
Таргетная терапия набирает обороты с каждым годом, теперь самые разные заболевания, которые раньше практически не поддавались лечению, медленно переходят в разряд контролируемых. Наиболее ярким примером является трастузумаб (герцептин) — препарат для лечения рака молочной железы, самой частой формы рака у женщин. Его одобрили для применения в 1998 году, в двухтысячных ввели в протоколы, и сейчас он распространен почти повсеместно. Это моноклональные антитела к специфическому онкологическому гену HER2, который встречается у 30% больных РМЖ, благодаря чему пятилетняя выживаемость увеличилась до 87% (еще двадцать лет назад пациентки с агрессивной формой погибали в течение полугода).
Аналогичных препаратов становится больше с каждым годом: даклизумаб — для профилактики отторжения после трансплантации почки; адалимумаб — для лечения ревматоидного артрита; эренумаб — от хронической мигрени и т. д. Поскольку прицельная терапия предполагает воздействие только на конкретную патологическую мишень, то такое лечение неплохо переносится, в отличие, например, от классической химиотерапии, побочные действия которой могут быть круче самой болезни.
5. Гепатит С
Многие и сейчас считают эту инфекцию уделом маргинальных личностей, практикующих наркоманию через общие иглы, но вообще-то ее запросто можно получить в кресле парикмахера, или у маникюрного стола, или неудачно поцарапавшись тату-машинкой. Гепатит С называли «ласковым убийцей», он долго считался неизлечимым и был бомбой замедленного действия. Но за последние годы научное сообщество придумало терапию, которая дала весьма неиллюзорный шанс на выздоровление больным гепатитом С.
На конгрессе EASL в 2016 году был вынесен такой вердикт: теперь это одна из полностью излечимых инфекций. Раньше лечение проводилось жуткими дозами интерферонов вместе с побочными эффектами, аналогичными гриппозной инфекции, а теперь это узконаправленные препараты, избирательно подавляющие белки NS3/4A, NS5A, NS5B злого вируса.
Но, конечно, такая современная и эффективная терапия продолжает быть крайне дорогой (порядка 85 000 долларов на курс). Даже в самых благополучных странах далеко не все пациенты получают высокоэффективные препараты, а в целом по миру в 2016 году охват лечением гепатита С вырос всего до 13%.
6. Статины
Ранее было почти аксиомой, что человек, выживший после первого инфаркта или инсульта, вскоре погибнет от второго. Но тут пришли статины, или ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы. Еще в 50-х — 60-х годах прошлого века были получены данные, что сердечно-сосудистые заболевания связаны в том числе с повышенным уровнем холестерина, и длительное время велись поиски таблеток для его снижения.
Но первые удовлетворительные препараты начали получать только в 90-х, базовые исследования проводились с 1994 по 1998 год. А в 2003-м препарат аторвастатин стал лучшим по продажам в истории. Не из-за приятного вкуса, а благодаря снижению инфарктов на 60% и инсультов на 17%.
Да, в некоторых вопросах эти препараты — противоречивая штука, однако многим людям с высоким риском инфаркта или инсульта (особенно тем, кто уже перенес один) они подарили дополнительные годы жизни. Если первый инфаркт стоит профилактировать в первую очередь здоровым образом жизни, то насчет второго точно позаботятся статины!
7. Бионические протезы
Это до сих пор кажется какой-то космической технологией, однако серийный выпуск протезов конечностей, начиненных микросхемами покруче айфона, начался уже в 2007 году. Конечно, это были все еще неидеальные устройства, но уже лучше, чем литературные крюки вместо рук. С 2013 года начали появляться варианты протезов рук, большая часть деталей которых печатается на 3D-принтерах, управляется Arduino и стоит порядка 350 долларов.
Сейчас устройства доступны для покупки и установки, даже в России рынок оценивается в 5–7 тысяч продаж в год. Направление развивается, и остается только гадать, придумает ли наука, как нормально пришить микросхемы к нервам, или скорее появятся чипы для имплантации в мозг, которые будут по беспроводному протоколу управлять всеми необходимыми функциями.
Доступный в России рынок таких девайсов показывает, что поставить хоть немного функциональный аналог руки по-прежнему стоит порядка 1–2,5 миллиона рублей. Однако некоторые стартапы умеют договариваться с ФСС о возмещении затрат для пациента, что замечательно.
8. IT
Даже не говоря про технологии телемедицины, то есть удаленных консультаций, с начала века информационные технологии плотно проникли в том числе в медицинскую среду, начиная с DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine — стандартизированный протокол обмена медицинской информацией; все твои МРТ, КТ, УЗИ хранятся и передаются именно в этом формате), который позволяет любому врачу в любой точке мира без проблем посмотреть картинки твоих внутренностей, и заканчивая огромными базами данных для врачей и пациентов.
Уже давно не требуется сидеть часами в библиотеке для поиска нужной информации — достаточно открыть UpToDate или PubMed. Цифровизация медицины развивается невероятно стремительно. Сейчас большинство клиник полностью перешли на электронный документооборот и накапливают big data по всем возможным возрастам, гендерам и болезням. Скоро у нас появится столько статистики, что врачи будут нужны только для подтверждения диагноза, вынесенного искусственным интеллектом.
А если вспомнить про роботов-хирургов, руками которых можно проводить операции удаленно, через Интернет, будто играя в онлайн-игру, то становится вообще не по себе.
9. Инфаркты и инсульты
Основная причина смертности в цивилизованных странах — это сердечно-сосудистые заболевания, но она упала в наиболее развитых регионах в нынешнем тысячелетии на 40% благодаря распространению технологий. Чуть больше двадцати лет назад единственной помощью человеку с инфарктом или инсультом была пассивная: положить больного в темную комнату, дать морфин и/или лидокаин да надеяться на лучшее.
Ныне почти повсеместно распространен тромболизис, и все упирается лишь в скорость: если быстро доставить пациента в больницу, то можно растворить тромб в сосудах сердца и минимизировать повреждения. Либо, если дело не в тромбе, а в разросшейся атеросклеротической бляшке, доставить через артерию в паху тонкую гибкую трубочку под названием «стент» прямо в закупоренный сосуд, которая расширит просвет и возобновит свободный кровоток к жизненно важному органу — сердцу или мозгу.
10. Туберкулез
Несмотря на то что всего полгода назад ВОЗ назвала самой опасной инфекцией в мире туберкулез, в этом году организация рапортовала о значительном снижении смертности от этой болезни с начала тысячелетия — на 42%. В России с 2016 по 2017 год регистрировали снижение на 17%.
В первую очередь это происходит не из-за высоких технологий, а из-за банального увеличения охвата профилактическими осмотрами и, в частности, всем известной флюорографии. ВОЗ хотела бы избавиться от этой ужасной болезни к 2030 году, но пока отмечает, что государства прилагают недостаточно сил для этого.
Однако планомерное и непрерывное снижение заболеваемости отмечается с 2000 года, хотя никаких новых препаратов или нанотехнологий медицинское сообщество не вводило в широкое применение — только улучшение профилактики и внедрение новых диагностических тестов.
